从"疑似"到"实锤"，从"一笔糊涂账"到"可考核、可改进"的审核闭环。
重复收费、分解/打包收费、超标准收费、串换项目、超限定支付、超频次，逐笔费用明细核对，管住基金流失的每一道口子。
挂床住院、虚假住院、低标准入院、分解住院（短间隔重复住院）等行为智能识别，精准打击骗保行为。
诊断/手术必须有对应治疗、检查、耗材收费佐证，无佐证即实锤虚增——不依赖历史样本，结论确定、可解释、难辩驳。
每条规则、每个引擎自动统计命中率、误报率、申诉推翻率，趋势对比、版本对比，用数据驱动规则持续优化。
审核能力从"写死在程序里"变成"像装 App 一样即插即用"——新规则、新模型、第三方能力持续接入，系统越用越强。
国家两库知识点 · 结构性合规
18 条 DIP 专属规则 · 收费合规 · 住院行为
地方特色规则 · AI 佐证规则
A/B 证据链 · 高低档映射 · 章节关联
医保人员自助配置中文表达式规则 · 热更新
候选规则试运行 · 回测毕业机制
全量数据建模 · 异常模式识别
深度学习辅助判定 · 降低人工复核量
传统审核靠统计偏差只能给出"疑似"，本系统用证据链审核给出确定结论。
"和同类病比，费用/分值偏高" → 只能给出"疑似"，最终还得人工翻病历，且容易误判、医院容易申诉推翻。
上报"脑梗死"却无溶栓治疗、无 CT/磁共振检查 → 诊断缺乏佐证，高度疑似虚增；上报"冠脉支架置入"却无支架耗材费 → 手术可能未实际发生。结论确定、可解释、难辩驳。
机审与人工审核无缝衔接，医院可申诉、可附证据，流程透明可追溯。
多引擎并行审核，结果自动合并去重、标注来源
大数据/AI 引擎二次研判，过滤误报、给出建议
医保局审核，医院反馈/申诉并上传病历附件
复核申诉证据，终审判定，结论归档留痕
医保结算数据经 ETL 物化为本地列式存储，审核引擎只读本地副本——既快，又不碰生产库。
| 场景（19 个月全量 / 单月） | 实测耗时 | 说明 |
|---|---|---|
| 审核引擎 · 单月 14 条规则全量审核 | 1~4 分钟 | 本地列式读取 + 逐病例判定 |
| 对比：传统方式直连医保库审核单月 | 10~30 分钟 | 数据库查询 + 网络传输，且拖慢医保生产库 |
| 大数据分析 · 19 个月 14 类分析器 | 15~30 分钟 | 全量历史数据一次性洞察 |
| 数据物化 · 月度增量同步 | 8~20 分钟 | 每月自动增量，无需全量重导 |
单月全量审核从十几分钟压缩到分钟级，大批量结算审核不再排队等待。
审核与生产业务物理隔离，重查询不再占用医保核心库资源，业务高峰无感。
物化副本支持任意次回跑与规则调优验证，不依赖网络与生产库可用性。
从底层平台到数据全生命周期，全面满足医保行业安全合规要求。
全面适配国产化软硬件体系：国产操作系统、国产数据库兼容，自主可控技术栈，符合信创要求。
按网络安全等级保护三级要求设计：全内网部署、权限最小化、操作全程留痕审计，支持等保测评。
采用国密算法体系：SM4 字段级加密、SM3 完整性校验、国密 SSL 传输通道，满足商用密码应用安全性评估要求。
个人信息五级分级 + 字段级保护：直接标识符加密存储、展示默认掩码、对外引擎最小化下发、导出默认脱敏、明文查看留痕。
AI 规则挖掘在内网完成，只处理不含患者隐私的统计结果，隐私数据绝不离开医保专网。
单引擎异常不影响全局审核；审核引擎只读物化数据副本，绝不直连生产库。
每次引擎调用、每个人工审核动作、医院申诉及附件完整记录，全链路可追溯。